Réaction liée à une erreur de vaccination

Classification des MAPI

Les erreurs de vaccination sont dues à des erreurs de préparation, manipulation, stockage ou administration du vaccin. Elles altèrent le bénéfice global du programme de vaccination et peuvent être évitées. Il est très important d’identifier et de corriger ces mauvaises pratiques de vaccination.

Les erreurs de vaccination peuvent entraîner une grappe d'événements, qui est définie comme deux cas ou plus du même événement indésirable liés dans le temps, l'espace ou au vaccin administré. Ces grappesGrappeDeux cas ou plus du même événement indésirable associés temporellement, géographiquement, survenant dans un même sous-groupe de population ou résultant de l’exposition à un même produit (p. ex. vaccin). Les grappes de MAPI sont généralement associées à un prestataire ou un établissement de santé particulier, ou un flacon de vaccin qui a été mal préparé ou contaminé. sont généralement associées à un prestataire ou un établissement de santé particulier, ou un flacon de vaccin qui a été mal préparé ou contaminé. Les erreurs de vaccination peuvent également concerner de nombreux flacons, par exemple, des vaccins gelés pendant le transport peuvent entraîner une augmentation des réactions locales.

Exemples d'erreurs de vaccination et MAPI possibles

Erreur de vaccination MAPI possibles
Injection non stérile
  • Réutilisation de seringues jetables ou d'aiguilles entraînant une contamination du flacon, en particulier dans les flacons multidoses.
  • Seringue ou aiguille mal stérilisée.
  • Vaccin ou diluant contaminé.
Erreur de reconstitution
Mauvais site d'injection
Vaccin mal transporté/stocké
  • Vaccin gelé pendant le transport.
  • Rupture de la chaîne du froid pour le vaccin, exposé à une chaleur excessive ou au froid.
  • Réaction locale accentuée du fait du vaccin gelé.
  • Vaccin inefficace.*
Contre-indicationsContre-indicationÉtat de santé faisant qu’un traitement ou une intervention, comme l'administration d'un vaccin particulier, est déconseillé. Les contre-indications peuvent être permanentes, comme les allergies connues à un composant de vaccin, ou provisoires, comme une maladie fébrile aiguë. ignorées
  • Le personnel de vaccination ignore ou ne connaît pas bien les contre-indications pour un vaccin.
  • Réaction sévère évitable.

* un vaccin inefficace n'est pas au sens strict un événement indésirable ; c'est un échec de vaccination.

Question

Quelle erreur de vaccination est la plus probable si les vaccins sont conservés dans le même réfrigérateur que d’autres médicaments ?

A. Le vaccin pourrait être mal stocké.
B. Les contre-indications pourraient être ignorées.
C. Une erreur de reconstitution pourrait survenir.
D. L’injection pourrait être non stérile.
E. L’injection pourrait se faire au mauvais site.

Réponse

La réponse C est correcte.

  • Un mauvais stockage peut entraîner des erreurs de reconstitution : un autre médicament peut être donné au patient en croyant prendre le vaccin, ou être utilisé à la place du diluant pour reconstituer un vaccin lyophilisé.

Dans la publication de l’OMS Immunization in Practice, le Module 658 intitulé « Holding an immunization session » décrit la bonne technique pour administrer chaque vaccin.

Lire le document (en anglais)

Il est essentiel que les agents de santé ou les agents de vaccination locaux soient formés pour stocker, manipuler, reconstituer et administrer correctement les vaccins, et disposent de l’équipement et du matériel adaptés pour faire leur travail.